尽管有高水平的证据支持使用药物治疗预防肾结石，但由于副作用，不便和成本，对药物的依从性往往很差。此外，由于渴望更多的“天然”产品，患者寻求饮食和草药而不是药物治疗。然而，患者通常没有意识到这些补救措施的潜在副作用，缺乏证据和成本。因此，在本综述中，我们检查了一些普遍支持的非处方药或饮食建议的证据，这些药物或饮食建议被认为可以防止结石形成，包括柠檬水，鱼油（ω脂肪酸），Phyllanthus niruri和停止高血压饮食方法（DASH）饮食。虽然本综述仅包括非专业社区可用的一些石头调节建议，但由于它们的普遍使用，我们专注于这四个。我们的目标不仅是消除关于结石病的普遍观念，而且还要强调许多常用治疗方法缺乏高水平的证据。介绍
结石病是全球常见疾病，成人人群的患病率为1%-13%[1]。此外，如果不采取预防措施，复发风险在5年内接近50%[2]。因此，基于生活方式、饮食调整和药物治疗的结石预防策略与手术治疗同样重要。尽管高层证据支持枸橼酸钾和噻嗪类利尿剂等药物在减少结石复发方面的疗效，但由于副作用、不便和成本，患者的依从性往往较差[3，4]。因此，患者经常求助于互联网来寻找预防结石的自然疗法。然而，如果没有监管监督或批判性评估，这些非处方药和通常未经测试的补救措施在最好的情况下可能是无效的，在最坏的情况下可能是有害的。在本综述中，我们旨在探索和分离四种普遍支持的肾结石自然疗法的神话与事实。柑橘类水果
无论结石成分如何，所有预防结石复发策略的核心是高液体摄入量。与药物相比，液体价格低廉，副作用极小，一项随机对照试验（RCT）显示，液体可使结石复发率降低>50%[5]。然而，饮料的类型可以调节液体摄入在减少结石复发方面的有效性。费拉罗等人[6]发现咖啡，茶，啤酒，红酒和橙汁减少了三项大型队列研究的发生结石形成，该研究由两组老年和年轻护士以及一大组男性卫生专业人员组成，而含糖饮料增加了结石形成的发生率。橙汁的有益效果归因于其高含量的柠檬酸钾。柠檬酸盐是一种已知的结石形成抑制剂，可与尿钙复合，从而降低离子钙和钙盐的尿饱和度[7，8]。此外，柠檬酸盐抑制草酸钙和磷酸钙晶体的生长和聚集。枸橼酸钠的排泄受酸碱状态控制，酸中毒状态的特征是肾枸橼酸盐重吸收增加，碱中毒状态的特征是肾枸橼酸盐产生和肾近端小管排泄增加[7]。因此，提供碱负荷的物质会增加尿柠檬酸盐水平。 一般来说，水果和蔬菜具有高碱含量，因此具有柠檬酸反应。然而，水果/果汁中的碱和柠檬酸盐含量通常可以互换使用。柠檬酸盐在柠檬、葡萄柚和酸橙中含量很高（表 1）[9-11]，因此，柠檬汁或柠檬水被吹捧为一种可口、廉价且有吸引力的增加尿枸橼酸盐的方法，可进一步促进高液体摄入[12]。在第一项研究柠檬水疗法用于结石形成剂的研究中，Seltzer等人。[9]招募了12个低citraturic结石形成者，他们每天食用2 L重组柠檬水，持续1周。在本周结束时，24小时尿液研究显示尿柠檬酸盐有统计学意义的增加（平均204mg），尽管不幸的是，没有测量尿液pH值以评估碱效应。基于这项小型研究，柠檬水已被广泛推广为低citraturic结石形成剂中柠檬酸钾的替代品。
表 1. 通过核磁共振波谱法测量普通饮料中的柠檬酸盐浓度，改编自Haleblian等人。[10].
| 饮料 | 卡路里* | 钠，毫克* | 钾，毫克* | 柠檬酸盐，毫摩尔/升 |
|---|
| 红宝石红葡萄柚汁 | 90 | 0 | 300 | 197.5 |
| 新鲜柠檬汁 | 61 | 2 | 303 | 145.5 |
| 橙汁 | 110 | 0 | 450 | 144.6 |
| 菠萝汁 | 140 | 0 | 340 | 126.9 |
| 重组柠檬水 | 110 | 0 | 星期日 | 118.0 |
| 水晶灯（柠檬水） | 5 | 20 | 星期日 | 117.2 |
| 新鲜柠檬水 | 120 | 15 | 星期日 | 116.7 |
| 蔓越莓汁 | 130 | 35 | 30 | 60.6 |
| 柠檬味佳得乐 | 50 | 110 | 30 | 60.5 |
| 山露 | 0 | 0 | 星期日 | 27.0 |
| 饮食 7up | 0 | 0 | 星期日 | 24.4 |
在一项回顾性临床研究中，Penniston等人。[13]在他们的代谢结石诊所中确定了100名草酸钙结石形成者，他们接受了柠檬水治疗（相当于每天4盎司柠檬汁或5.9克柠檬酸），包括37名患者另外服用柠檬酸钾（每天20-90毫摩尔，平均40毫摩尔）。在平均40个月的随访中，他们发现单独使用柠檬水治疗可使尿枸橼酸盐显著增加203mg/d，尿量增加平均763 mL/d，但柠檬水联合柠檬酸钾与尿枸橼酸钾的升高相关（346mg/d，P = 0.006）[13]].不幸的是，没有评估对实际结石复发的影响，也没有考虑这项回顾性研究中的其他混杂因素。同样，在11种用每天2升重组柠檬汁（113.4克[4盎司]）处理的低citraturic结石形成剂中，Kang等人。[14]报告称，在平均随访44.4个月时，平均尿枸橼酸盐平均尿枸橼酸盐显著增加383毫克/天（P <0.05），结石形成率从1.00例降低至0.13例/例/年，有统计学意义。值得注意的是，两项研究中的一些患者都服用了其他饮食和药理学措施，这些措施可能会影响尿液参数和/或结石形成率。 在柠檬水和柠檬酸钾的直接代谢比较中，Koff等人。[15]进行了一项小型II期交叉研究，评估了每天以柠檬水形式服用60毫摩尔柠檬酸钾或63毫摩尔柠檬酸盐的患者的尿路结石危险因素。在研究的柠檬水阶段，尿液柠檬酸盐和尿液pH值均未从基线显着增加，而在柠檬酸钾阶段均显着增加（分别为137mg /天和0.38 pH单位）。 阿拉斯等人在一项短期前瞻性随机三方试验中，还比较了柠檬酸钾和柠檬水对尿路结石危险因素的影响，该试验涉及30种低心性钙结石形成剂。在两个治疗组（每天60 mmol）和仅指导饮食措施的对照组中提供等量的柠檬酸盐时，所有三组均显示尿柠檬酸盐从基线增加到3个月（柠檬酸钾组从86至325mg /天，P = 0.001;柠檬水组从123mg/天， P = 0.003;对照组为103~187 mg/d，P=0.001），但枸橼酸钾组尿pH值仅升高（从5.9~6.5，P=0.04）。这一发现与Koff等人形成鲜明对比。[15]研究显示，只有柠檬酸钾可以改善尿液中的柠檬酸盐， 尽管在这两项研究中，尿液pH值仅随着柠檬酸钾的增加而增加。这些研究强调了柠檬酸钾和高柠檬酸盐含量的水果/果汁之间的重要区别。从生理学上讲，膳食柠檬酸盐从肠道被有效吸收并在很大程度上转化为碳酸氢钠，碳酸氢钠为肾近端小管提供碱负荷，从而增加尿液pH值和柠檬酸盐[17]。在未代谢状态下，相对少量的吸收性柠檬酸盐排泄到尿液中，对尿液中的柠檬酸盐贡献轻微[18]。虽然柠檬酸钾通过转化为碳酸氢盐来提供碱负荷[17，18]，但柠檬酸中的氢离子中和碳酸氢盐并最大限度地减少碱负荷传递到肾脏。因此，柠檬酸基水果对尿柠檬酸盐的贡献来自少量未代谢的柠檬酸盐排泄到尿液中。 一项短期的三向随机交叉代谢研究强调了柠檬酸和柠檬酸钾基果汁之间的区别，该研究比较了结石危险因素与以橙汁或柠檬水形式提供的等量柠檬酸盐（60 mmol/d）[19]。在一组13名健康志愿者或结石成形者中，Odvina等人。[19]表明，与对照水相相比，橙汁（而不是柠檬水）显着增加了尿柠檬酸盐和pH值，强调了碱在促进柠檬酸反应方面的重要性。 Doizi 等人在一项代谢研究中进一步解决了这个问题，该研究调查了柠檬酸与柠檬酸钾对磷酸钙成形物中尿液pH值和柠檬酸盐的影响。该研究仅限于磷酸钙结石形成剂，因为磷酸钙成石形成剂希望增加尿柠檬酸盐，一种已知的磷酸钙形成抑制剂，而不会伴随尿液pH值增加，这促进了磷酸钙结石的形成。在每个研究阶段每天施用40毫摩尔柠檬酸钾或60毫摩尔柠檬酸，作者发现柠檬酸钾与高于安慰剂或柠檬酸的尿柠檬酸盐（P <0.001）和pH值（P <0.000）相关。这项研究强调了碱递送的重要性，而不是柠檬酸盐的数量，以促进柠檬酸反应。 然而，尽管有生理和代谢证据表明柠檬水治疗不太可能在减少低枸热结石形成者结石形成方面获益，但尚未在结石复发为主要结局参数的长期随机对照试验中对其进行研究。尽管如此，根据生理学和小代谢研究，根据目前发表的研究，柠檬水不能被推荐作为增加尿枸橼酸盐的膳食来源。鱼油
多不饱和脂肪酸（PUFAs）被认为通过影响尿钙和草酸盐排泄来调节结石的形成。细胞膜中高水平的花生四烯酸（一种 n-6 多不饱和脂肪酸）已被证明与高钙尿症有关。另一方面，n-3 PUFA，特别是鱼油中发现的PUFA，被认为可以通过竞争性地将n-3 PUFAs掺入细胞膜磷脂中而不是花生四烯酸来降低结石形成的风险，从而改变细胞膜性质，减少尿液排泄和可能的肠道对钙的吸收。 Rodgers和Siener最近的一项综述（2020）确定了16项短期代谢研究，这些研究检查了各种n-3和n-6 PUFA对尿路结石危险因素的影响。他们发现，62.5%的评估n-3 PUFAs的研究显示治疗后尿钙减少，在13项报告尿草酸盐水平的研究中，四项显示尿草酸盐减少，所有这些都使用鱼油作为补充剂。然而，其他综述研究发现，即使补充鱼油，尿草酸盐水平也没有显着降低。作者推测，这些试验中尿液草酸盐排泄的差异可能归因于研究患者基线草酸盐水平的差异。事实上，巴克等人。[26， 27]和朗格等人结论是鱼油对尿草酸盐具有正常化作用，使得基线草酸盐较高的患者获得更大的益处。虽然n-3 PUFAs减少尿草酸盐的机制尚未完全阐明，但已被假定与跨膜草酸盐汇率的变化有关。 值得注意的是，尽管Rodgers和Siener审查的研究在研究设计方面是不均匀的;PUFAs的类型，剂量，给药频率和使用持续时间;以及研究对象的代谢背景和结石组成，作者得出结论，每日补充鱼油，包括1.3g二十碳五烯酸（EPA）和1.0g二十二碳六烯酸（DHA）在具有高钙尿症和/或高草酸尿症的造石剂中是有利的。 尽管在评估n-3 PUFAs使用的代谢研究中发现了一些有希望的结果，但由一大群老年和年轻护士（护士健康研究I和II）和一大群男性卫生专业人员（卫生专业人员随访研究[HPFS]）组成的三项大型流行病学研究显示，n-3和n-6 PUFAs的益处或风险不一致[28]].在摄入花生四烯酸或亚油酸（花生四烯酸的前体）与入射结石形成之间未发现关联。同样，EPA和DHA都没有显示出与男性队列或年轻女性队列中结石形成的关联。然而，在老年护士队列中，EPA和DHA摄入量最高五分之一（均为n-3 PUFAs）的受试者与最低五分位数的受试者相比，发生结石形成的风险高出28%（多变量调整相对风险[RR] 1.29，95%CI 1.02-10.6;P = 0.04），这与预期的结果相反。 总而言之，虽然代谢研究令人信服，但流行病学研究尚未证明 n-3 PUFA 的益处，也没有报告实际结石形成为主要结局的随机对照试验。因此，关于其使用的建议有待进一步的临床试验。Phyllanthus niruri （Chanca Piedra 或 'Stone Breaker'）
Phyllanthus niruri，也被称为“破石者”，是大戟科的一种草本植物，已被使用>2000年来治疗和预防肾结石。通常作为茶购买，价格低廉，广泛可用，副作用很少[29]。由于当前药物和饮食方案的费用和不便，P.niruri因其在消除结石或防止结石形成方面的益处而受到非专业社区越来越多的关注[30]。然而，Niruri P. niruri在预防或消除结石方面的作用机制尚不清楚。体外研究证明，P. niuri对草酸钙晶体生长和聚集具有抑制作用，这可能是由结石中糖胺聚糖含量较高的介导，可减少晶体沉积和聚集。伍蒂辛等人研究了叶状体提取物在大鼠模型中的作用，发现叶状体处理的大鼠的尿枸橼酸盐水平明显高于未处理的大鼠。在肾脏的组织学检查中，Phyllanthus治疗的大鼠在肾脏中的草酸钙沉积比未治疗的大鼠少。此外，巴罗斯等人。[31]使用来自健康人类志愿者的尿液，并将对照中未经处理的尿液中的草酸钙沉淀与暴露于P. niruri的尿液进行比较。孵育24小时后，与对照尿液相比，Niruri处理的P. niruri处理的尿液显示出形成的晶体尺寸的减小，但不是数量。Niruri处理的尿液样本中草酸钙二水合物晶体的比例也较高，其对肾小管细胞的粘附性低于草酸钙一水合物晶体。 然而，临床试验已经产生了令人信服的结果，许多试验的质量值得怀疑。普奇等人[33]治疗了56例已有肾结石的患者，每例<10 mm，其中4.5g干P。niruri每天两次，持续12周，治疗后冲洗期为3个月，并在研究开始和结束时获得影像学检查和24小时尿液收集。基线高草酸尿和/或高尿酸尿的患者在观察期间表现出与基线相比，草酸盐和尿酸显著降低，并且根据超声（US）成像的平均结石大小显着减少（从3.2至2.2 mm）。副作用包括66%的患者腹痛，20%的患者出现排尿困难，14%的患者出现血尿[33]。尽管68%的患者显示结石大小减小，但美国在检测和测量结石方面的敏感性远低于CT[34]，并且与显著的评分者之间变异有关，因此平均结石大小减少1mm的意义具有可疑的临床意义。在另一项研究中，48名无并发症的肾结石患者，个体测量直径<15毫米（平均结石大小5毫米），参加了一项为期3个月的不受控制的试验，其中受试者接受含有225mg P的胶囊。研究期间，niruri叶提取物、152mg硬脂酸镁和2mg吡哆醇，每日2次[35]。根据试验开始和结束时的CT成像，据报道，40%的结石消失，22%的结石大小减小，38%保持不变。接收器操作特征 （ROC） 曲线分析显示切点为 3 mm，其初始结石尺寸越小，可预测治疗成功。不幸的是，从这次试验中无法确定P. niruri的独立作用。 在唯一评估P效果的随机对照试验中。 Micali等人[36]招募了150例接受冲击波碎石术的草酸钙结石患者，并将其随机分配到P治疗。niruri提取物（每天2克，n = 78）或不治疗（n = 82）3个月。使用肾脏、输尿管和膀胱 （KUB） 和 US 的腹部 X 线平片治疗后评估结石清除率，“无结石”包括 <3 mm 的残留碎片。P治疗患者的无结石率（SFR）。niruri为94%，而对照组为83%，差异未达到统计学意义。值得注意的是，在一个下极结石患者的亚组中，治疗组的SFR与对照组相比显著高（94% vs 71%，P = 0.03）。另一项研究仅关注黑皮镰刀菌对尿路结石风险参数的影响。西浦等[37]随机分配69个钙结石形成剂接受其中一个P。niruri（450 mg 胶囊，每日 3 次，n = 33）或 Chicorium sativum（安慰剂，n = 36），持续 3 个月，在基线和试验结束时收集血清和 24 小时尿液样本。两组血清或尿液生化均无显著变化。然而，根据基线代谢异常进行的亚组分析显示，在高钙血症患者亚组中，Niruri组的平均尿钙显着降低（从4.8至3.4mg / kg /d，P <0.05），而对照组则不然，并且该差异适用于男性和女性高钙尿症患者。然而，在治疗组或对照组的短期试验过程中，结石大小和结石数量均未显著减少。 虽然一些研究显示，Niruri p. niruri治疗可减少结石大小或改善SFR，但大多数研究采用美国或KUB成像，样本量小和/或随访时间短，或缺乏对照组[33]。迄今为止，尚无随机对照试验明确显示黑皮痣可以改善 SFR 或防止结石形成。虽然这种基于植物的治疗方法值得进一步研究，但目前没有足够的证据支持其使用。停止高血压（DASH）饮食的饮食方法
DASH饮食是一种可降低高血压的饮食，强调大量摄入水果、蔬菜、豆类、坚果和低脂乳制品，适度摄入全谷物、鱼类和家禽，摄入低钠、加糖饮料、动物脂肪以及红肉和加工肉类[38]。一项评估DASH饮食对血压影响的多中心随机对照试验包括收集24小时尿液样本，发现尿钾和镁增加，钠不变，与DASH饮食相关[38]。有趣的是，这项研究揭示了控制和水果和蔬菜饮食中尿钙的减少，但在DASH饮食中没有。值得注意的是，DASH饮食的组成有可能通过增加富含碱的水果和蔬菜的摄入量来减少结石的形成[39]。此外，RCT显示，正常的钙、低动物蛋白和低钠推荐可降低尿草酸盐和结石复发率[40]。另一方面，DASH饮食促进大量摄入富含草酸盐的食物，例如坚果和豆类，这可能会增加结石风险。 泰勒等人[41]使用三项大型队列研究（护士健康研究I和II以及HPFS）将DASH饮食的依从性与结石形成的风险相关联。根据食物频率问卷，作者根据他们的饮食与DASH饮食的相似程度，为每个受试者分配了DASH评分。在控制混杂因素后，多因素回归分析显示，与DASH评分最低的五分之一相比，最高等级的受试者与较低的结石形成风险相关（RR 0.55，95% CI 0.45–0.65;老年妇女RR 0.58，95% CI 0.49–0.68;和RR 0.60，95%CI 0.52-0.70年轻女性）对护士健康研究和HPFS队列的进一步分析包括对3500例结石危险因素进行24小时尿液分析，包括观察期间结石和未结石的结石[42]。与DASH评分较低的人相比，DASH评分较高的人尿草酸盐、柠檬酸盐、钾、镁、磷酸盐和尿量显著升高，尽管在3个队列中均未发现DASH评分与尿钠之间存在关联[42]。有趣的是，那些具有较高DASH分数的人的钙摄入量较高并没有转化为尿钙的增加。由于尿路结石保护因子（如柠檬酸盐和体积）含量较高，尽管尿草酸盐较高，但DASH饮食降低了结石形成的风险。 努里等人[43]进行了为期8周的随机对照试验，比较了DASH式饮食中的尿路结石危险因素与41种复发性高草酸结石形成剂的低草酸盐饮食。在该试验中，主要结局参数是草酸钙过饱和度的变化，而次要结局参数包括特定尿路结石危险因素的变化。总体而言，尽管DASH饮食与低草酸盐饮食相比，尿中草酸盐排泄量呈上升趋势，但DASH饮食中草酸钙的尿过饱和度比低草酸盐饮食减少得更多，尽管这种差异没有达到统计学意义（差异点估计，-1.25mg /天; 95%CI -2.80至0.32mg /天;P = 0.08） [43]。与低草酸盐饮食相比，DASH饮食中结石保护因子（镁，柠檬酸盐和pH值）的有利变化可能是DASH饮食优势趋势的原因。然而，这项研究没有评估结石形成的速度。 总之，DASH饮食与尿路结石危险因素的有利变化有关，但较高的尿草酸盐除外，这可能转化为结石发生的风险降低。然而，尚未对复发性结石形成剂进行长期随机对照试验，如果 DASH 型饮食但摄入较少富含草酸盐的食物，是否可以进一步降低结石风险，还有待观察。与此同时，整体健康的饮食可能是复发性结石形成者的最佳建议。虽然需要进一步的研究，但考虑到积极的尿代谢和血压影响，DASH饮食可能是复发性草酸钙结石形成剂的合理建议。结论
结石病的高水平证据有限令人失望，基于低质量研究或民间传说的建议很常见。然而，这里回顾的少数自然疗法表明，富含高碱性水果和蔬菜的整体健康饮食提供了防止事故和复发性结石形成的最佳保护。然而，需要进一步的研究来评估其他普遍支持的自然疗法和补充剂。
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